开云|kaiyun：癌痛患者福音！国家卫健委发布最新版癌痛诊疗规范

9月18日，国家公共卫生身体健康委员会公布了癌症疼痛医疗规范(2018年版)的通报。癌痛患者有了更加规范的化疗了！初诊癌症患者的疼痛发生率大约为25%，而晚期癌症患者的疼痛发生率平均60%-80%，其中1/3的患者为重度疼痛。是什么造成癌痛再次发生？癌痛的原因简单多样，大体可分成以下三类：1.肿瘤相关性疼痛：因为肿瘤必要侵害、反抗局部的组织，或者肿瘤移往病变骨、软组织等所致。

2.抗肿瘤化疗相关性疼痛：多见于手术、创伤性操作者、放射治疗、其他物理化疗以及药物化疗等抗肿瘤化疗所致。3.非肿瘤因素性疼痛：由于患者的其他合并症、并发症以及社会心理因素等非肿瘤因素所致的疼痛。

癌痛究竟有多疼？除了常规评估原则之外，还有分析评估原则。1.数字分级法(NRS)：用于《疼痛程度数字评估量表》(闻图1)对患者疼痛程度展开评估。

将疼痛程度用0-10个数字依序回应，0回应无疼痛，10回应需要想象的最剧烈疼痛。交由患者自己自由选择一个最能代表自身疼痛程度的数字，或由医护人员帮助患者解读后自由选择适当的数字叙述疼痛。

按照疼痛对应的数字，将疼痛程度分成：轻度疼痛(1-3)，中度疼痛(4-6)，重度疼痛(7-10)。2.面部表情疼痛评分量表法：由医护人员根据患者疼痛时的面部表情状态，对照《面部表情疼痛评分量表》(闻图2)展开疼痛评估，限于于自己传达艰难的患者，如儿童、老年人、不存在语言文化差异或其他交流障碍的患者。

3.主诉疼痛程度分级法(VRS)：主要是根据患者对疼痛的主诉，可将疼痛程度分成轻度、中度、重度三类。(1)轻度疼痛：有疼痛，但可忍受，生活长时间，睡眠中并未受到阻碍。(2)中度疼痛：疼痛显著，无法承受，拒绝服用止痛药物，睡眠中受到阻碍。

(3)重度疼痛：疼痛轻微，无法承受，只用止痛药物，睡眠中受到相当严重阻碍，可常有植物神经功能失调或被动体位。癌痛如何化疗？癌痛的化疗方法，还包括病因化疗、药物化疗和非药物化疗。1.病因化疗即针对引发癌痛的病因展开化疗。癌痛的主要病因是癌症本身和/或并发症等引发;必须给与针对性的抗癌化疗，还包括手术、放射治疗、化学治疗、分子靶向化疗、免疫治疗及中医药等，有可能减低或中止癌症疼痛。

2.药物化疗1)非甾体类抗炎药物和对乙酰氨基酚。是癌痛化疗的常用药物。

有所不同非甾体类抗炎药有相近的起到机制，具备解热和抗炎作用，常用于减轻轻度疼痛，或与阿片类药物牵头用作减轻中、重度疼痛。2)阿片类药物。是中、重度癌痛化疗的选用药物。

对于慢性癌痛化疗，引荐自由选择阿片受体激动剂类药物。长年用于阿片类止痛药时，选用口服给药途径，有具体指征时可搭配透皮吸取途径给药，也可临时皮下注射用药，适当时可以自控止痛给药。对于不曾用于过阿片类药物的中、重度癌痛患者，引荐初始用药时自由选择短效阿片类止痛药，个体化指示剂用药剂量;当用药剂量调整到理想解热及安全性的剂量水平时，可考虑到换用等效剂量的长效阿片类止痛药。

对于早已用于阿片类药物化疗疼痛的患者，可以根据患者的疗效和疼痛强度，参考表格1的拒绝展开指示剂。对于疼痛病情比较平稳的患者，可以考虑到用于阿片类药物缓释剂作为背景给药，在此基础上可用短效阿片类药物，用作化疗爆发性疼痛。阿片类药物缓释剂的剂量调整参照表格1。

①初始剂量指示剂。阿片类止痛药的有效性和安全性不存在较小的个体差异，必须渐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量，称作剂量指示剂。

对于首度用于阿片类药物解热的患者，建议按照如下原则展开指示剂：用于吗啡即释片展开化疗；根据疼痛程度，制订初始相同剂量5-15mg，口服，Q4h或按需给药；用药后疼痛不减轻或减轻不失望，订于1小时后根据疼痛程度给与指示剂剂量（闻表格1），紧密仔细观察疼痛程度、疗效及药物不良反应。第1天化疗完结后，计算出来次日药物剂量：次日总固定量=前24小时总固定量+前日总指示剂量。次日化疗时，将计算出来扣除的次日总固定量分6次口服，次日指示剂量为前24小时总固定量的10％-20％。

依法不定调整剂量，直到疼痛评分平稳在0-3分。如果经常出现不能掌控的药物不良反应，疼痛强度﹤4，不应考虑到将指示剂剂量上调10-25％，并且新的评价病情。

②保持用药。在我国常用的长效阿片类药物有吗啡缓释片、羟考酮缓释片和芬太尼透皮贴剂等。在应用于长效阿片类药物期间，不应可用短效阿片类止痛药，用作爆发性疼痛。当患者因病情变化，长效解热药物剂量严重不足时，或再次发生爆发性疼痛时，立刻给与短效阿片类药物，用作救出化疗及剂量指示剂。

救出剂量为前24小时用药总量的10%-20%。每日短效阿片救出用药次数≥3次时，应该考虑到将前24小时救出用药折算成长效阿片类药如期给药。

阿片类药物之间的剂量折算，可参考折算系数表格(闻表格2)。改用另一种阿片类药时，依然必须仔细观察病情变化，并且个体化指示剂用药剂量。

如须要增加或停止使用阿片类药物，应当使用渐渐保护环境法，一般情况下阿片剂量可按照10%-25%/天剂量增加，直到每天剂量相等于30mg口服吗啡的药量，再继续服用两天后才可戒断。3)辅助止痛用药。辅助止痛药物，顾名思义需要辅助性强化阿片类药物的解热效果，或必要产生一定的止痛起到;还包括抗惊厥类药物、抗抑郁类药物、皮质激素、N-甲基-D-天冬氨酸受体(NMDA)拮抗剂和局部麻醉药等。

辅助镇痛药常用于辅助化疗神经病理性疼痛、骨痛和内脏疼。辅助用药的种类自由选择和剂量调整，也必须个体化对待。常用于神经病理性疼痛的辅助药物：①抗惊厥类药物：用作神经损伤所致的断裂疼、静电样疼痛及刺穿疼。②三环类抗抑郁药：用作中枢性或外周神经损伤所致的麻木样痛、灼痛，该类药物也可以提高心情、提高睡眠中。

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